Het vakblad ICT Zorg heeft een zeer lezenswaardig artikel gepubliceerd over de moeizame invoering van de AWBZ-Brede Zorgregistratie (AZR). De AZR is complex omdat de AWBZ complex is, maar "de AZR voegt daar onnodige complexiteit aan toe", zegt Ad den Hengst van Adapcare. De specificaties van de AZR-berichten zijn zeer uitgebreid en veranderen voortdurend. De software moet dus in staat zijn om met deze dynamische complexiteit om te gaan.

De moeizame invoering van de AZR
Op 5 april 2007 stuurt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) een landelijke wachtlijstrapportage AWBZ naar staatssecretaris Bussemaker van VWS. In een begeleidend schrijven stelt bestuursvoorzitter Dik Hermans dat het CVZ alleen betrouwbare wachtlijstcijfers kan leveren als alle betrokken partijen de AWBZ brede zorgregistratie (AZR) “volledig, tijdig en juist” gebruiken. Dit is echter niet het geval, constateert Hermans in zijn brief. Met name de deelname van de zorgaanbieders aan de AZR is “een punt van zorg.” Hermans zegt het niet met zoveel woorden maar de conclusie is duidelijk: de gepresenteerde wachtlijstcijfers zijn nog steeds niet betrouwbaar. Het is inmiddels zeven jaar geleden dat het ministerie van VWS de invoering van de AZR heeft aangekondigd. Wat volgt is een uiterst moeizaam traject waarbij de eerste versie van de AZR keer op keer wordt uitgesteld. Pas eind 2004 wordt versie 1.0 van de AZR opgeleverd. Deze versie blijkt echter niet de gewenste betrouwbare wachtlijstcijfers te kunnen leveren. Een tweede versie van de AZR wordt aangekondigd. De geschiedenis herhaalt zich: deadlines worden niet gehaald en de invoering van de nieuwe versie wordt telkens weer uitgesteld. Waarom verloopt de invoering van de AZR zo moeizaam? Waarom zijn de wachtlijstcijfers nog steeds onbetrouwbaar en maken de zorgaanbieders onvoldoende gebruik van de AZR? En komt het ooit nog goed met de AZR of dreigt het uit te monden in een Betuwelijnscenario: een project dat bakken vol met geld kost zonder de hoop dat het zich ooit zal terugverdienen?

Complex
De AZR is complex omdat de AWBZ complex is. Aldus de eenvoudige verklaring van perswoordvoerder Jan-Willem Wits vanActiZ, de brancheorganisatie van de thuis- en ouderenzorg. “Je hebt een Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), 32 zorgkantoren en zon 2500 a 3000 zorgaanbieders en al die organisaties gebruiken tientallen softwarepakketten.” “De zorg is al complex maar de AZR voegt daar onnodige complexiteit aan toe”, vult Ad den Hengst van softwarebedrijf Adapcare aan. “Bij de AZR gaat het om negen berichten. Vier berichten van zorgkantoor naar zorgleverancier en vijf berichten van zorgkantoor naar indicatieorgaan. En elk bericht heeft een specificatie van wel ruim honderd paginas.” Die specificaties worden bovendien voortdurend gewijzigd. En dat helpt volgens Paul van Rooij, manager afdeling zorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), ook niet bij een vlotte invoering van de AZR. “De AWBZ is continue aan verandering onderhevig met als gevolg dat de software steeds aangepast moet worden. Op een gegeven moment denkt het veld: laten we maar even afwachten hoe het verder gaat met die AZR.”De doelstellingen zijn ook niet helder, stelt productmarketing manager gezondheidszorg Peter Klein van softwarebedrijf Unit4Agresso. “VWS is begonnen met de AZR om de wachtlijsten in beeld te krijgen. Vervolgens zijn er allerlei nieuwe functies aan verbonden: de zorgtoewijzing, de inning van de eigen bijdrage en ten slotte de prestatie gerichte bekostiging.”Ook niet handig is volgens Klein dat de ict-leveranciers jarenlang niet betrokken werden bij de ontwikkeling van de AZR. “Terwijl wij uiteindelijk toch de software moeten leveren. We werden gezien als de commerciële jongens en dat vindt men klaarblijkelijk toch een beetje eng.”Totdat de ict-leveranciers zelf het heft in handen namen. Eind 2005, vlak voor de invoering van versie 2.0 van de AZR, lieten vijf ict-leveranciers weten dat de implementatie van AZR 2.0 niet verantwoord was. Klein: “Onze stellingname was: je doet het goed, of je doet het niet. Het werd ons enerzijds niet in dank afgenomen maar anderzijds weer wel want anders waren er brokken van gekomen.” Gevolg was dat versie 2.0 verviel en de invoering van versie 2.1 werd uitgesteld tot maart 2007. Uiteindelijk zou het juli 2007 worden. Inmiddels zitten de ict-leveranciers regelmatig om de tafel met het CVZ, vertelt implementatiemanager Rémi Langenberg van het CVZ. “Vier keer per jaar praten we elkaar bij. We zien de ict-bedrijven als een onmisbare schakel. Voordeel is ook dat het een overzichtelijke groep is. We hebben te maken met zon drieduizend zorgaanbieders terwijl circa twintig ict-leveranciers de hele AZR-markt bestieren.”

Regie
Het gebrek aan regie heeft ook niet erg geholpen bij een vlotte invoering van de AZR vindt Klein. “Het was bedoeld als een project van een paar jaar, uit te voeren door het ministerie van VWS. Daarna zou het CVZ het beheer gaan doen. Uiteindelijk is het CVZ nu nog steeds bezig met de implementatie en daar zijn ze helemaal niet op ingericht, dat vergt een projectorganisatie.”Van Rooij van ZN is het daar niet mee eens. “Daar doe je het CVZ mee te kort. Inderdaad, ze hadden geen ervaring met een dergelijk project. Maar toen ze de opdracht kregen, hebben ze extra mensen aangetrokken en is het uiteindelijk goed verlopen.”Al mag het van Van Rooij wel allemaal wat minder vrijblijvend. Zorgaanbieders krijgen e specificaties opgestuurd door het CVZ met de vraag om het te implementeren maar oen ze dat niet, dan blijft dat zonder gevolgen. Van Rooij: “ZN heeft VWS meerdere malen gevraagd of de zorgverzekeraars sancties mogen uitdelen als zorgaanbieders geen gebruik maken van de AZR. Bijvoorbeeld en korting op hun tarief. Maar tot nu toe tevergeefs.”Anderzijds begrijpt Van Rooij ook wel waarom zorgaanbieders tot nu toe weinig enthousiast zijn over de AZR. “Het is begonnen als een apart administratief systeem dat zij moesten gaan invoeren omdat de overheid zicht wilde krijgen op de wachtlijsten. Het is altijd lastig als de een iets wil n de ander moet het uitvoeren.”De AZR is geboren op het ministerie van VWS maar sinds een jaar of twee, drie valt et onder de verantwoordelijkheid van het CVZ, legt Langenberg uit. “We zijn tactisch beheerder zoals dat heet. Dat betekent dat we e voorwaarden, oftewel de ict-standaarden, opstellen waaraan het berichtenverkeer moet voldoen. Binnen het CVZ hebben we daar en apart cluster voor opgericht met vijf medewerkers: twee voor de helpdesk en drie beleidsmedewerkers. De partijen in het veld zijn verantwoordelijk voor het daadwerkelijk berichtenverkeer, de software en de computers.”

Doodmoe
De instellingen zijn doodmoe van hoe het tot nu toe is gegaan”, stelt Klein. “En er zijn nog zoveel andere zaken die hun aandacht ragen: de invoering van een nieuw bekostigingssysteem, de overheveling van de ggz, de invoering van de WMO. ”En de ict-budgetten van zorginstellingen zijn beperkt, aldus Marloes van Es van de afdeling informatiebeleid van GGZ Nederland. Ggz-instellingen besteden gemiddeld zon  procent van hun budget aan ict. De neiging om die middelen vooral te gebruiken voor de invoering van dbcs, niet de AZR. Die wordt als minder urgent beschouwd.” De zorgaanbieders hebben de AZR in het begin als een moetje ervaren”, vindt ook Wits van ActiZ. Toch is volgens hem iedereen gebaat bij goede wachtlijstcijfers. “Kijk maar naar de laatste wachtlijstrapportage van het CVZ. Omdat ze als onvoldoende betrouwbaar werd gezien, werden prompt de wachtlijsten gerelativeerd. En dan wordt het toch moeilijk voor ons om te beweren dat de contracteerruimte te gering is.”En hoe staat het er nu voor? Versie 2.1 van de AZR is redelijk op orde vindt Klein. Probleem is nog wel dat deze versie uitgaat van een functiegerichte bekostiging terwijl de AWBZ inmiddels is overgestapt op een bekostiging op basis van zorgzwaartepakketten (zzps). Klein: “Dat is nu opgelost door een aantal velden oneigenlijk te gebruiken om zzps door te geven. Versie 3.0 van de AZR is in de maak om deze tekortkoming te verhelpen.” Volgens Langenberg van het CVZ maakt nu vrijwel 100 procent van de zorgaanbieders gebruik van de AZR. Maar het zijn met name de grote zorgaanbieders die dat doen via het berichtenverkeer met het zorgkantoor. De overige, vaak wat kleinere zorgaanbieders, houden de AZR bij via de webapplicatie van het zorgkantoor, wat wel tot extra administratieve lasten leidt. Bij Odion in Purmerend maken ze bewust nog geen gebruik van het berichtenverkeer, vertelt manager desktop services Frank van Dijk. Want 50 tot 75 procent van de berichten zijn volgens hem vervuild.  “Het blijft toch mensenwerk, er hoeft maar een vinkje verkeerd te staan en onze cliënt heeft geen recht op gehandicaptenvervoer.”  Versie 2.1 is volgens Van Dijk echter wel een duidelijke verbetering.  “We zijn nu bezig om over te stappen op het berichtenverkeer.” Toch betwijfelt Van Dijk of achteraf gezien de kosten van de AZR opwegen tegen de baten. “We hebben de wachtlijsten nog steeds niet goed in beeld, daarvoor zijn de bestanden te vervuild.  Dat gaat nog wel een jaartje of twee duren. Intussen is het wel heel veel werk. Voor onze instelling met 950 cliënten hebben we een medewerker die continu bezig is voor de AZR. Toch vind ik dat we moeten doorgaan.  We hebben er nu zoveel in geïnvesteerd, het zou zonde zijn om er nu mee te stoppen.”

Vooruitgang
Chris Oomen, directeur van zorgverzekeraar DSW, weet precies hoe lang de wachtlijsten in zijn regio zijn. Maar daarvoor heeft hij wel twee systeemontwikkelaars in dienst moeten nemen. Oomen:  “Niet elke zorgaanbieders heeft echter zomaar de beschikking over extra ict-medewerkers, dus ik begrijp het wel als ze de boel niet op orde hebben. En dan ook nog al die veranderingen in de bekostiging:  van producten, naar functies en van functies naar zzps die ook weer de prullenbak in dreigen te belanden.  Dat kleutergedoe bij VWS lijkt nooit op te houden. ”DSW heeft er dan ook bewust voor gekozen om zelf te bouwen en niet uit te besteden.  Oomen: “Wij voelden op onze klompen aan dat de AZR voortdurend gewijzigd zou worden en bij veel wijzigingen kun je het beter zelf doen in plaats van dat je telkens je ict-leverancier weer moet inschakelen.” Toch is er met de AZR de afgelopen zes jaar een vooruitgang geboekt, vindt Oomen. “Zes jaar geleden moesten de zorgaanbieders alles nog op papier invullen en vervolgens werd het bij de zorgverzekeraars in de computer geklopt. Nu doe je dat digitaal en heb je inzicht in je wachtlijsten. Tenminste, als je net zoals wij alles op orde hebt.” Langendijk geeft toe dat de AZR nog niet brandschoon is.  Maar hij kan geen percentages noemen van hoe betrouwbaar de wachtlijstcijfers op dit moment zijn. “We zijn nu aan het monitoren in hoeverre de berichten juist, volledig en nauwkeurig zijn.” Van Rooij vindt dat we er nu voor moeten zorgen dat versie 2.1 van de AZR goed wordt ingevoerd. “Met deze versie is een goede slag gemaakt doordat via het AZR-berichtenverkeer een koppeling is gemaakt tussen de basisadministratie van het zorgkantoor en de zorgaanbieders.  Dat betekent niet langer een extra papierstroom voor de zorgaanbieders. ”Vereenvoudig de AZR, stap voor stap, zo luidt het advies van Den Hengst. “Je kunt bijvoorbeeld de indicatie weer terugbrengen bij de zorgaanbieders, en het CIZ een oogje in het zeil laten houden via het AZR-berichten-verkeer.” Uiteindelijk is iedereen beter af met betrouwbare wachtlijstinformatie, aldus Van Rooij. En het wordt volgens hem allemaal nog beter als in een volgende versie de AZR ook gebruikt wordt voor het declaratieverkeer. “Dan heb je geen sancties meer nodig want geen declaratie betekent geen geld.” <