In de aanpak van Adapcare zien wij het informatiesysteem als een spiegel van uw organisatie. Deze zienswijze is ook in meer detail beschreven in het mei/juni-nummer van het vakblad ICT zorg.



Software wordt volgens Freek Erens nog te veel gezien als een pasklaar product. Het ideale informatiesysteem zou volgens hem moeten bestaan uit kleine kennisbouwsteentjes die als Lego geassembleerd worden tot een systeem specifiek voor de zorgaanbieder.

Leveranciers van informatiesystemen, maar ook zorgaanbieders, begrijpen de essentie van software niet. Software wordt nog steeds gezien als een pasklaar product en niet als een dynamische spiegel van de organisatie. Het probleem van die zienswijze wordt elke keer opnieuw bewezen, maar het is blijkbaar lastig om daar van te leren.

Dirk Kanters van GGZ Eindhoven zegt bijvoorbeeld op de website van ICTzorg over de implementatie van iMedOne van TietoEnator: “We wilden zowel alle nieuwe functionaliteiten als alle functionaliteiten terug zien van het systeem dat we nu gebruiken. We zijn gestruikeld over de details.” Blijkbaar moet GGZ Eindhoven accepteren dat het systeem niet passend te maken is.
Ook Agfa moest eind vorig jaar besluiten de lancering van het elektronisch patiëntendossier ORBIS op de Nederlandse markt uit te stellen. Twan Weegels van Agfa zei hierover op de website van ICTzorg: “We hebben deze zomer een fit-gap-analyse uitgevoerd en daaruit bleek dat de internationale versie van ORBIS nog niet helemaal klaar is voor de Nederlandse markt.” Achter deze uitspraak zit de aanname dat het systeem helemaal klaar zou kunnen zijn, een statisch wereldbeeld dat niet past bij de huidige dynamiek in de zorg.

Wat begrijpen leveranciers en zorgaanbieders nu eigenlijk niet? Ten eerste zien zij software nog steeds als een pasklaar product terwijl de werkelijkheid laat zien dat elke organisatie anders is. Natuurlijk is het zo dat de processen van verschillende instellingen in een zorgsector op elkaar lijken, en natuurlijk is het zo dat veel wordt afgedwongen door de overheid (AZR, DBC, ZZP, enzovoorts), maar het zijn juist de (zogenaamde) details die verschillen en daarom zo bepalend zijn voor het succes van een implementatie. Een pasklaar systeem dat niet past, leidt tot complexe schaduwadministraties die de voordelen van een standaardproduct al snel teniet doen. Helaas levert het aan- en uitzetten van modules niet de flexibiliteit op die de individuele zorgaanbieder vraagt; modules bieden namelijk een vooraf bepaalde keuzevrijheid en niet noodzakelijkerwijs dat wat tijdens het implementatieproces nodig blijkt te zijn.

Heel soms kiest een zorgaanbieder voor een diametraal andere aanpak: een maatwerksysteem. Met maatwerk kan daadwerkelijk een systeem op maat worden bereikt, maar daar hangt wel een prijskaartje aan. Maatwerk is tijdrovend en kostbaar omdat er geen kennis- en kostendeling plaats vindt tussen zorgaanbieders. Zowel standaardsoftware als maatwerk hebben dus serieuze tekortkomingen.

Maakbare organisatie
Ten tweede geloven leveranciers en zorgaanbieders in een maakbare organisatie met de bijbehorende top-down systeemimplementatie. Vanuit dit geloof zetten ze grote stappen naar de vooraf bepaalde oplossing. Een nieuw EPD implementeren én de werkprocessen veranderen. Een ERP-systeem met een big bang invoeren en daarmee afdwingen dat de hele organisatie geïntegreerd gaat werken.

Deze aanpak is wel verklaarbaar vanuit de toepassing van standaardapplicaties. Standaard software is namelijk pas pasklaar als de organisatie ervoor klaar is. Met andere woorden: de organisatie moet aangepast worden om aan te sluiten op een bepaalde versie van het te implementeren systeem.
Bijvoorbeeld, kiest het Martini Ziekenhuis voor een EPD van de tweede of de derde generatie? Zou het niet wenselijk zijn als een ziekenhuis met een tweede generatie EPD kan beginnen om dan stap voor stap en in eigen tempo te evolueren naar derde generatie werkprocessen en een bijbehorend derde generatie EPD?

Echter, in een top-down aanpak gaat het aanpassen van de organisatie in één grote stap en niet via een reeks kleine stapjes. Die tussenstapjes zijn ook lastig te zetten omdat het systeem deze niet ondersteunt. Het systeem is immers een statisch product, geen middel om een dynamische veranderproces mogelijk te maken. Leverancier en zorgaanbieder hebben dan geen andere keuze dan die grote stap nog beter te plannen, nog meer voorbereidingen te treffen, nog meer medewerkers in het project te betrekken en nog meer tijd te nemen.

Wordt daarmee het risico op falen gereduceerd? Nee, want de precieze informatiebehoefte van een toekomstige organisatie is niet volledig te voorspellen en wordt pas proefondervindelijk echt duidelijk. Het is net zoiets als het voorspellen van het weer: hoeveel rekenkracht ook wordt toegepast, de voorspelling wordt nooit meer dan 10 dagen vooruit betrouwbaar. Als leverancier en zorgaanbieder die inherente onzekerheid ontkennen, worden organisatie en systeem reeds op de tekentafel in beton gegoten en wordt het nagenoeg onmogelijk adequaat te reageren op nieuwe werkelijkheden.

Essentie
Om te begrijpen hoe het anders zou kunnen is het nuttig de essentie van software te doorgronden. Galileo Galilei zei al dat sterrenkunde de leer van de sterren is en niet de leer van de telescopen. Zo is informatica de leer van de informatievoorziening en niet de leer van computersystemen.
De techniek is natuurlijk wel nodig. De techniek stelt mensen in staat samen te werken, complexe informatie te hanteren en daarbij tijd en ruimte te overbruggen. Verder is informatica een ‘zacht vak’. Een goed informatiesysteem legt kennis van werkprocessen en de daarvoor benodigde informatie zodanig vast dat het een spiegel van de organisatie vormt. Als de organisatie verandert, is het systeem in staat mee te veranderen. Het systeem wordt geen lachspiegel.

Voor beide essenties, spiegelen en veranderen, is de industrie een inspiratiebron. Eerst het spiegelen. Womack, Jones en Roos beschrijven in hun beroemde boek The Machine that Changed the World hoe de automobielindustrie begon met ambachtelijk maatwerk. Elke auto werd op basis van de individuele wensen van de klant ontworpen en geproduceerd. Henry Ford creëerde met de T-Ford een revolutie: een standaardproduct dat in grote aantallen goedkoop geproduceerd kon worden (massaproductie).

De overgang van de ‘sellers market’ naar de ‘buyers market’ in de jaren zeventig van de vorige eeuw dwong fabrikanten om auto’s af te stemmen op de eisen en wensen van individuele klanten, maar wel met behoud van de prijs en kwaliteit van standaardproducten. Deze ‘massa-individualisering’ bleek geen eenvoudige opgave. De klant moest veel serieuzer genomen worden, het product moest modulair worden opgezet en het fabricagesysteem moest flexibeler worden.

Ook voor de tweede essentie, het veranderen, kan veel geleerd worden van de automobielindustrie. Toyota is de grondlegger van Kaizen, de aanpak van voortdurend verbeteren. Daarmee is Toyota in haar markt de onbetwiste benchmark geworden voor zowel kwaliteit als winstgevendheid.
Kern van de aanpak: het management stelt heldere doelen, de medewerkers identificeren verbetermogelijkheden, de verbeteringen worden in kleine beheersbare stapjes doorgevoerd, de effecten worden zorgvuldig gemeten en alle veranderingen worden geborgd in de processen en de ondersteunende informatiesystemen. Kaizen is tegengesteld aan de bigbang-aanpak die een grote oplossing toepast voor een groot probleem met een grote kans op falen. Deze lessen zijn inmiddels toegepast in veel verschillende industrieën.

Zijn deze lessen ook te vertalen naar software voor de zorg? Ja, het ideale informatiesysteem zou moeten bestaan uit kleine kennisbouwsteentjes (cliënt, patiënt, overeenkomst, dossier, behandeling, etc.) die als Lego geassembleerd worden tot een systeem specifiek voor de zorgaanbieder. Waar mogelijk worden de bouwsteentjes hergebruikt die reeds met andere zorgaanbieders zijn ontwikkeld en verbeterd. Kennisdeling is immers dé manier om de prijs-prestatieverhouding van producten, ook van software, te verbeteren.

Als een zorgaanbieder een nieuwe functie nodig heeft, wordt het daarvoor benodigde bouwsteentje op maat ontwikkeld in samenwerking met de eindgebruikers. Vervolgens wordt dat bouwsteentje gestandaardiseerd door het toe te passen en verder te verbeteren bij andere zorgaanbieders.
De zorgaanbieder neemt zijn configuratie van bouwstenen zo snel mogelijk in productie om te kunnen leren van het gebruik. Verbeteringen worden gelijktijdig doorgevoerd in zowel de organisatie als het systeem. Het risico is net zo groot als de grootte van de stap die gezet wordt, klein dus. Een les uit de biologie dringt zich op: een complex organisme kan alleen succesvol evolueren uit een in de praktijk bewezen iets minder complex organisme. Om stap voor stap verbeteren mogelijk te maken komen er dagelijks verbeterde versies van de bouwsteentjes beschikbaar, vergelijkbaar met de wijze waarop Wikipedia (ook een vorm van gedeelde kennis) doorlopend aangevuld en verbeterd wordt. De zorgaanbieder kan deze nieuwe bouwsteentjes adopteren in haar eigen tempo. Met deze aanpak wordt software teruggebracht tot de essentie: een dynamische spiegel van de lerende organisatie.

Freek Erens is medeoprichter van Adapcare en gepromoveerd op het onderwerp massa-individualisering.